新浪体育附属病院

?「GIDクリニック新患外来診療予約申込書(新浪体育7年7月～9月診療分）」での郵送による受付

【郵送先】※正確に記入してください
　〒060-8543　札幌市中央区南1条西16丁目
　　新浪体育附属病院　病院課病院管理係気付
　　「GIDクリニック新患外来診療予約受付担当」宛

?申込は郵送のみの受付となります。
  電話?電子メール?ファックス?持参等による受付はいたしませんので、ご了承願います。
?申込書は下記に掲載しておりますので、ダウンロードの上、ご記入ください。
  また、受付期間中は当院神経精神科外来にも申込書を設置しておりますので、必要な方は取りにいらしてください。
   （郵送?ファックス?電子メール等による申込書のお取り寄せは実施しておりませんので、ご了承願います。）
?前回までとは申込用紙が異なっております。
   前回までの用紙でお申し込みをされても、受付いたしませんので、ご了承願います。
?詳細は下記「GIDクリニックにおける新患外来診療予約受付について」をお読みください。

?本日から新浪体育7年5月22日（木）まで　※当日消印有効
?消印が確認できない場合（料金後納郵便等により消印がない場合など）や、期限を過ぎてから到着した申込書は受付いたしません（返送します）ので、予めご了承願います。

?新浪体育7年7月から同年9月までの受診日

?精神科領域の診療にあたっては、当院神経精神科のほか当院GIDクリニックの連携医療機関である医療法人北仁会 幹メンタルクリニックを複数回にわたり受診していただきますので、予めご了承ください（幹メンタルクリニックの受診に際しては、所定の料金が別途かかります）。
?他院精神科通院中の方、精神科以外の科から向精神薬を処方され服用中の方は、初診時に他院からの紹介状（診療情報提供書）が必要となります。紹介状（診療情報提供書）がない場合は、受診をお断りする場合もありますのでご了承ください。
?申込が多数となることが予想されます。その場合は抽選で受診者を決定します。受診できないこともあることを予めご了承ください。
?予約申込書に記入もれのないよう、発送前に今一度ご確認ください。
?返信用封筒（切手を貼付したもの）を必ず同封してください。
?その他、予約申込書に記載の留意事項を予めご了承ください。
?新浪体育7年10月以降の初診に関する予約受付のご案内は、新浪体育7年8月に予定しています。詳細は当院ホームページ及び院内掲示にてお知らせいたします。